Операция аорто-коронарного шунтирования в Германии (АКШ, аортокоронарное шунтирование)
Шунтирование коронарных артерий – одна из наиболее частых кардиохирургических операций. В среднем в специализированных немецких клиниках ежегодно проводится около 1000 операций АКШ, а в ведущих кардиоцентрах Германии их число доходит до двух тысяч.
Общая информация
Кровоснабжение сердца может нарушаться из-за наличия сужений (стенозов) просвета коронарных артерий. В результате у пациента развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Иногда для лечения этого заболевания врачам приходится прибегать к хирургическому вмешательству – операции аорто-коронарного шунтирования.
Шунт (или байпас, от англ. bypass – «обходной путь») – это протез, который полностью или частично заменяет стенозированную артерию, восстанавливая достаточный кровоток. Для этого используются только собственные артерии или вены пациента.
Их изъятие безопасно и не наносит вреда организму, оно проводится минимально- инвазивно, т.е. через очень небольшие разрезы кожи или даже совсем без них (эндоскопически).
С какими целями проводится вмешательство?
Основная цель операции шунтирования — восстановить нормальный приток крови к сердечной мышце (то есть провести реваскуляризацию миокарда). С ней связаны и другие задачи, которые удается решить с помощью данной методики, в частности:
- устранение или ослабление симптомов, таких как боль и ощущение сдавленность в груди;
- улучшение прогноза и продолжительности жизни (в долгосрочной перспективе);
- предотвращение инфарктов, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма;
- восстановление нормального образа и качества жизни.
В каких случаях требуется хирургическая реваскуляризация с помощью шунтов?
Обычно шунтирование сосудов сердца показано при тяжелой степени ишемической болезни с поражением (сужением или блокировкой) сразу нескольких артерий (так называемое многососудистое поражение коронарного русла).
АКШ может также потребоваться и при сложных одиночных стенозах (> 70 % диаметра артерии), если проблемный участок труднодоступен для кардиологического катетера, то есть невозможно проведение ангиопластики. Еще одно показание для проведения операции — стеноз > 50 % главного ствола левой коронарной артерии.
Предметом для дискуссии в профессиональных кругах является выбор между операцией АКШ и ангиопластикой в тех случаях, когда оба варианта лечения принципиально возможны.
Согласно актуальным указаниям Европейского кардиологического общества, при поражении одной или двух коронарных артерий без вовлечения главного (основного) ствола левой коронарной артерии, несмотря на низкие операционные риски, предпочтение отдается ангиопластике.
Во всех других случаях пациентам рекомендуется АКШ.
Подготовка к операции АКШ
Как правило, вмешательству предшествует катетеризация сердца. Она позволяет врачам точно определить, где именно находятся стенозы. Кроме того, стандартная предоперационная подготовка включает ультразвуковое исследование сердца (эхокардиографию). Одна из целей УЗИ — выявить патологии клапанов сердца, которые можно устранить в рамках той же манипуляции. Также необходимы и другие обследования (анализы крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки).
На основании полученных данных хирург принимает решение о способе проведения операции шунтирования.
Стандартная методика коронарного шунтирования
Классический вариант хирургической реваскуляризации коронарных сосудов – это операция на открытом сердце. Она всегда проводится под общим наркозом. После соответствующей подготовки процедура начинается со вскрытия грудной клетки через продольный разрез в области грудины. Одновременно второй хирург извлекает вену или артерию, которая будет использоваться в качестве байпасов. С помощью специального инструмента врач расширяет грудную клетку, вскрывает перикард (наружную оболочку сердца) и получает доступ к пораженному участку. Операция может быть выполнена как на неработающем, так и на бьющемся сердце.
В первом случае пациента подключают к АИК (аппарату искусственного кровообращения). Это система, которая временно выполняет функцию сердца и легких. С ее помощью венозная (лишенная кислорода) кровь отводится по трубкам в оксигенатор, насыщающий ее кислородом и удаляющий углекислый газ, затем под действием насоса она возвращается в артерии.
После наложения шунтов врачи сначала должны убедиться в том, что «обходной путь» кровотока функционирует нормально, и лишь затем отключают пациента от системы. Как только сердце снова начинает биться самостоятельно, грудную клетку закрывают. Для швов используется специальный проволочный материал, который может оставаться в теле на всю жизнь. После этого пациент из операционной попадает в палату интенсивной терапии, где постепенно приходит в себя после наркоза под постоянным контролем приборов. Если нет осложнений, через день он поступает в обычную палату.
Общая продолжительность операции может варьироваться. В зависимости от сложности ситуации, она может длиться от одного до пяти часов, в среднем — 3,5 часа.
Хирургия коронарных артерий без АИК
В начале 90-х годов прошлого века была разработана методика OPCAB (сокращение английского названия «off-pump coronary artery bypass», переводится как «коронарное шунтирование без машины сердце-легкие»). С тех пор такой способ проведения вмешательства находит все большое распространение в ведущих кардиохирургических клиниках Европы. Для пациентов с соответствующим показаниями он представляет собой более привлекательную альтернативу, так как существенно снижает риск инсультов в послеоперационном периоде.
Операция начинается со вскрытия грудины под общим наркозом. После высвобождения сердца от перикарда хирург получает доступ к пораженным коронарным сосудам. Область вокруг стенозированных артерий обездвиживается с помощью стабилизатора. При этом остальные части сердца продолжают выполнять свои обычные насосные функции, а на проблемных участках устанавливаются шунты. Пока они подшиваются к сосудам, коронарные артерии беспрерывно снабжаются кровью через тонкие пластиковые трубки. Незадолго до завершения соединения трубки удаляются.
Отказ от экстракорпорального кровообращения во время операции шунтирования имеет целый ряд преимуществ для пациентов. Главное из них состоит в том, что это позволяет избежать риска таких серьезных осложнений, таких как инсульт и почечная недостаточность. Кроме того, существенно снижается вероятность таких последствий, как эмболизация, проблем со свертываемостью крови, нарушений памяти.
Однако данная методика показана не во всех случаях.
Прежде всего, OPCAB может рассматриваться в ситуациях, когда шунтирование является единственной целью кардиохирургического вмешательства, то есть, например, нет необходимости проведения замены или реконструкции клапанов.
Другими критериями, которые принимаются во внимание при выборе методики АКШ, являются размеры сердца, его насосная функция, а также протяженность и локализация поражения сосудов.
Подробнее о том, какие аргументы «за» и «против» хирургии сердца без АИК учитывают немецкие врачи при выборе методики АКШ, можно узнать из интервью проф. Р.Аутчбаха.
Минимально-инвазивное шунтирование
Стандартным хирургическим доступом к сердцу является срединная стернотомия. Также существуют методики АКШ с совсем небольшим разрезом (минимально-инвазивно, англ. «minimally invasive direct coronary artery bypass», сокр. MIDCAВ) или даже эндоскопически (англ. «totally endoscopic coronary artery bypass», сокр. TECAB).
Операция MIDCAВ проводится через небольшой разрез на левой груди под соском, без раскрытия грудной клетки. Через это отверстие извлекается левая маммарная артерия, которая используется в качестве замены пораженного сосуда передней стенки сердца (передней межжелудочковой ветви). Вмешательство можно проводить без АИК. Методика применима лишь в тех случаях, когда не требуется шунтирования в области задней сердечной стенки.
Эндоскопическая замена сосудов выполняется с помощью робота Да Винчи, без остановки сердца. Она может рассматриваться, если необходима установка не более 2-х шунтов. Одним из решающих обстоятельств при принятии решения является локализация стенозов. Операция TECAB не показана при нестабильном кровяном давлении, сильной степени ожирения, в состоянии непосредственно после инфаркта или инсульта.
Какие вопросы чаще всего возникают перед операцией АКШ?
Вмешательство на сердце – серьезная и сложная манипуляция, которая неизбежно вызывает целый ряд вопросов.
В частности, современное разнообразие методик проведения операции заставляет многих задуматься о том, является ли вариант, предложенный лечащим врачом, действительно единственно возможным или наиболее подходящим, нет ли для него более оптимальной альтернативы.
Также иногда может возникать проблема выбора между хирургическим (шунтирование) и катетерным (ангиопластика) способом реваскуляризации.
Дать ответ на важные вопросы, связанные с данным хирургическим вмешательством, может второе мнение одного из ведущих немецких кардиохирургов. Наши основные эксперты – профессор Рюдигер Аутчбах и профессор Александр Вайманн, любезно готовы рассмотреть Вашу проблему заочно, дать рекомендации и разъяснения, помочь выбрать наилучшую тактику.
Послеоперационный период
Как правило, общий период пребывания в стационаре немецких клиник после аорто-коронарного шунтирования составляет 8-10 дней. Дальнейшее восстановление происходит в специализированных клиниках кардиологической реабилитации. Такой алгоритм обеспечивает наилучший результат лечения.
В среднем байпасы могут прослужить 15-20 лет. При этом пациентам настоятельно рекомендуется придерживаться здорового питания, не курить, вести достаточно подвижный образ жизни, а также регулярно наблюдаться у кардиолога.
Кардиохирургические клиники Германии, которые специализируются на аортокоронарном шунтировании
Шунтирование желудка на короткой петле
За 70 лет существования бариатрической хирургии в ее арсенале появлялись, внедрялись в практику и уходили в прошлое сотни вариантов операций – рестриктивных (направленных на уменьшение объема поступающей в организм пищи), мальабсорбтивных (снижающих всасывания питательных веществ), а также комбинированных, обеспечивающих оба эти механизма.
Как разрабатывалась методика шунтирования желудка на короткой петле
Прогресс мировой бариатрической хирургии во многом связан с ведущими специалистами Клинического центра хирургии веса и метаболических нарушений в Москве – профессорами Вадимом Викторовичем Феденко и Владимиром Викторовичем Евдошенко, специализирующимися на бариатрической хирургии около 25 лет. Выполнив за это время более 5 000 лапароскопических бариатрических вмешательств, они создали и собственные модификации. Одна из них – формирование позадиободочного гастроеюноанастомоза при шунтировании желудка.
Методика позадиободочного гастроеюноанастомоза (в противовес впередиободочному) была разработана и внедрена В.В. Феденко и В.В. Евдошенко с целью устранения натяжения тонкой кишки, грозящего осложнениями, при создании шунта между резецированым желудком и петлей тонкой кишки. Ввиду высокой технической сложности, требующей виртуозного мастерства хирурга, особенно при лапароскопической операции, она до сих пор освоена в России единицами, но ее авторами доведена до совершенства и широко применяется.
Именно эта техника проведения отключенной петли тонкой кишки позади поперечноободочной для свободного доступа к желудку позволила профессорам В.В. Феденко и В.В. Евдошенко пойти еще дальше – создать методику шунтирования желудка на короткой петле. Она получила название Sleeve bypass (Слив байпас), и одобрена их коллегами в России и за рубежом.
Принципиальные отличия шунтирования желудка на короткой петле от других вариантов шунтирования желудка
Все варианты шунтирования желудка применяются для усиления рестриктивного механизма гастропластики (операции, в ходе которой в несколько раз уменьшается желудочный резервуар) мальабсорбтивным компонентом. Для этого выключают из процесса пищеварения протяженный участок тонкой кишки длиной около 2,5 м.
Но операция Sleeve bypass обладает только ограничительным механизмом, так как из контакта с пищей исключается всего 20 см в начале тонкой кишки, что на процесс ее всасывания никак не влияет. Цель операции Слив байпас – преодолеть нежелательные эффекты рукавной гастропластики:
- риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- вероятность непроходимости модифицированного в «рукав» желудка из-за резекции его связочного аппарата;
- удаление большей части желудка, то есть необратимость операции.
В реализации своей новой методики профессорам В.В. Феденко и В.В. Евдошенко помогла их собственная разработка позадиободочного гастроеюноанастомоза. Действуя по тому же принципу, они проводят желудочную трубку, сформированную из малой кривизны желудка, позади его оставшейся большей части, толстой кишки и большого сальника к месту окончания двенадцатиперстной кишки. И там создают анастомоз без малейшего натяжения внутренних органов, что при традиционных методиках желудочного шунтирования невозможно.
Шунтирование желудка на короткой петле в Москве – важные детали
Появившаяся в начале 2000-х годов рукавная гастропластика менее чем за 10 лет составила практически половину всех бариатрических операций. Однако некоторые отдаленные побочные эффекты в значительной степени сократили число ее приверженцев. Операция Sleeve bypass, разработанная российскими бариатрическими хирургами, позволила не только решить большинство проблем, возникающих при рукавной гастропластике, но и повысить ее эффективность:
Методика Sleevebypass шунтирования желудка на короткой петле
Бариатрическая хирургия позволяет излечить самые сложные случаи ожирения и ассоциированные с ним заболевания, радикально меняя процессы поступления и всасывания пищи. Одни операции обеспечивают уменьшение объема поступающей в организм пищи (рестриктивный эффект), другие снижают еще и ее усвоение (мальабсорбтивный эффект).
Почему назрела необходимость новой методики шунтирования желудка?
Рукавная гастропластика – самая распространенная и эффективная рестриктивная (ограничительная) операция, позволяющая надежно избавиться в течение года от 4/5 лишнего веса, даже если его избыток составляет 100 кг. Как следует из названия, суть операции состоит в формировании из желудка по его малой кривизне узкого «рукава», способного вмещать ничтожно малое количество пищи. Остальная, большая, часть желудка удаляется из организма.
Когда появилась эта методика, ее посчитали идеальной. Но затем оказалось, что и она, будучи проведенной в первоначальном варианте, не лишена серьезных недостатков:
• трубчатая форма «нового» узкого желудка, создает предпосылки для образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с одним из самых грозных ее осложнений – пищеводом Барретта в результате хронического рефлюкс-эзофагита;
• практически лишенный связочного аппарата узкий «желудочек» легко перегибается, что чревато развитием непроходимости;
• операция абсолютно необратима – восстановить утраченную часть желудка невозможно;
• необходимо пожизненно вводить особые формы витамина B12, так как из пищи и обычных витаминно-минеральных комплексов после удаления дна желудка он не усваивается.
Поэтому идея модификации рукавной гастропластики для устранения ее недостатков уже давно витала в сообществе бариатрических хирургов.
Методика шунтирования желудка на короткой петле в Москве
Два ведущих российских бариатрических хирурга из Клинического центра хирургии веса и метаболических нарушений в Москве – профессора В.В Феденко и В.В. Евдошенко выполнили, начиная с 90-х годов прошлого века, тысячи операций, усовершенствовав многие из них. В том числе, они внесли коррективы и в классическую технику рукавной гастропластики.
И все же, В.В. Феденко и В.В. Евдошенко чувствовали, что остались еще нереализованные возможности повышения качества рукавной гастропластики. У них возникла смелая идея – привнести элементы шунтирующих операций в абсолютно ограничительную по своему механизму рукавную гастропластику. Реализовать ее им позволило их более раннее технологическое новшество.
Профессора В.В. Феденко и В.В. Евдошенко являются авторами прогрессивной методики позадиободочного шунтирования желудка в классических шунтирующих операциях. В отличие от своих коллег, они начали проводить к желудку отключенную петлю тонкой кишки не впереди, а позади поперечноободочной, избавившись от осложнений, связанных с натяжением внутренних органов брюшной полости.
Идея этого «короткого пути» легла в основу новой методики шунтирования желудка на короткой петле, или Sleevebypass. Петля действительно очень короткая – всего 20 см от начала тонкого кишечника, поэтому на всасывание пищи она не влияет, и, несмотря на название, шунтирование желудка на короткой петле по-прежнему является, как и рукавная гастропластика, исключительно ограничительной операцией. Но оно позволило радикально улучшить ее качество и отдаленные результаты.
Шунтирование желудка на короткой петле: ключевые особенности
Шунтирование желудка на короткой петле (Sleevebypass) решило большинство проблем, возникающих при рукавной гастропластике.
Слив байпас – это:
• обратимость вмешательства, так как часть желудка, оставшаяся после формирования узкого «желудочка», не удаляется, сохраняет связь с кишечником и продолжает участвовать в усвоении незаменимого цианокобаламина;
• сохранность связок желудка, препятствующая образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и непроходимости сформированного узкого "желудочка";
• возможность сократить диаметр нового желудочка до 1 см, повысив эффективность вмешательства без увеличения риска осложнений.
Профессора В.В. Феденко и В.В. Евдошенко не первое десятилетие трудятся над совершенствованием операций по снижению веса и разработали множество ценнейших методик. Шунтирование желудка на короткой петле – одна из них. Российские бариатрические хирурги, профессора В.В. Феденко и В.В. Евдошенко, разработали методику шунтирования желудка на короткой петле. Тем самым они достигли более быстрого и устойчивого снижения веса, по сравнению рукавной гастропластикой, и свели к минимуму риск ее нежелательных последствий.
Операция Слив байпас
Шунтирование желудка на короткой петле (операция Слив байпас) не уступает по эффективности рукавной гастропластике, но при этом лишена большинства ее недостатков.
Суть методики Слив байпас в сочетании преимуществ двух операций: рукавной резекции желудка (формируется длинный тонкий желудочный рукав) и шунтирования желудка (отключается небольшая часть тонкого кишечника).
Начиная с 1999 года в течение всей нашей бариатрической практике, мы все время находились в поиске оптимального хирургического вмешательства для снижения веса. На сегодняшний день, с высоты нашего опыта, приходится признать, что идеальной операции быть не может.
Все наши методы сопряжены с определенными издержками в послеоперационном периоде и связаны с хирургическим риском. Тем не менее, прогресс не стоит на месте и многие проблемы, с которыми сталкивались бариатрические хирурги и их пациенты в начале пути, сегодня успешно решены благодаря накоплению опыта и развитию технологий
Как родилась идея операции Слив байпас
Когда в 2006 году мы одновременно с зарубежными коллегами начинали выполнять Рукавную гастропластику (Sleeve Gastrectomy), нам казалось, что найден идеальный вариант хирургического лечения ожирения. Отсутствие инородных тел, отсутствие необходимости отключать от пищеварения тонкую кишку и относительная простота исполнения делали эту операцию в глазах мировой хирургической общественности чуть ли не Панацеей.
Благодаря этому вмешательству бариатрическая хирургия перестала быть прерогативой супер профессионалов и стала доступна небольшим клиникам. Количество таких операций в Мире росло необычайно быстрыми темпами в общее число прооперированных на сегодняшний день пациентов, уже точно превышает миллион человек.
Однако прошли годы, и мы все чаще сталкиваемся с целым рядом проблем, связанных с перенесенной Рукавной гастропластикой (читайте подробно в статье посвященной Рукавной гастропластике). Наличие этих осложнений побудило нас к поиску альтернативы, которая, как нам кажется, была найдена.
Освоив, и в достаточной мере оценив преимущества новейшей модификации желудочного шунтирования (OAGB, подробно читайте в статье посвященной мини желудочному шунтированию), мы решили использовать эти достижения для модификации этой операции в рестриктивное вмешательство. То есть в такую операцию, которая работала бы аналогично Рукавной гастропластике (только за счет ограничительного эффекта без отключения кишки), но при этом была бы лишена ее недостатков.
Мы поняли, что если узкую желудочную трубку, которая получается при желудочном шунтировании с одним анастомозом, соединять с тонкой кишкой на расстоянии всего 20см от ее начала, то никакого нарушения всасывания не будет. Другое дело, что при стандартной методике выполнения желудочного шунтирования с одним анастомозом, такое соустье практически невозможно, поскольку начальный отдел тонкой кишки находится глубоко под большим сальником и вытянуть его навстречу желудку нереально.
На помощь нам пришла наша более ранняя разработка операции желудочного шунтирования с позадиободочным анастомозом. То есть вместо того, чтобы тянуть начальный отдел тонкой кишки к желудку, мы провели желудочную трубку позади большого желудка, толстой кишки и большого сальника, в аккурат к тому месту, где двенадцатиперстная кишка переходит в начало тонкой. Остальное было делом техники.
Таким образом, мы получили операцию, которая получила название Шунтирование желудка на короткой петле (или просто Слив байпас) и которая не уступает по эффективности Рукавной гастропластике, но лишена большинства ее недостатков.
Кому подходит операция слив байпас
Операция имеет те же показания что и другие бариатрические вмешательства. То есть ее можно делать всем пациентам, страдающим морбидным ожирением, но в наибольшей степени эта операция подходит для сравнительно небольшого веса, поскольку нет отключения от пищеварения тонкой кишки.